循证医学在口腔正畸中的应用

                                                                                 冠诚隐形矫正出品

在口腔医学领域，近十年来循证医学理论的发展推动了口腔医学实践向循证决策的转变。 这一转变的主要特征是注重口腔医学临床研究证据的质量。循证口腔医学是重新构建和解决口腔临床问题的过程。这样的遵循口腔临床研究证据的决策方法是从自主导向和以问题为中心的学习方法发展而来的，摒弃以往传统的说教式解决问题的方法。在当今这个信息化时代，口腔医学专业人员并不享有独占口腔医学研究信息的特权，大量的口腔医学资讯对全社会开放，还有专门向患者提供医学证据的大众教育网站，供非医学专业背景的广大民众获取医学诊疗决策证据。这无形中提高了对医疗决策的社会监督，对临床医师的诊疗水平提出了更高的要求。采取循证医学的原则进行朕疗决策，不是口腔医师单方面的决策，患者的价值观也会影响口腔临床诊疗决策。

而作为循证口腔医学的一个重要分支，循 证正畸学 ( evidence-based  orthodontics,EBO)旨在将循证口腔医学的原理和方法应用千正畸学领域，以制作、推广和更新正畸领域的临床证据。目前我们所应用的正畸技术当中，并非所有的正畸临床问题都能找到最佳证据。尽管循证医学和循证口腔医学产生十多年，临床医师仍然倾向千将它们的医疗决策建立在个人临床经验上。因此对千我国尚处千萌芽阶段的循证正畸学来说，在临床医生和科研人员中宣传 和推广循证理念和实践方法尤为重要。

                           一、从循证医学角度定义口腔正畸学

21 世纪， 口腔医学与循证实践相结合成为正畸学的趋势。在当今社会，人们越来越重视颜面部和前牙的美观，而正畸医生却继续遵循原来的目标即形态与功能的平衡、矫治结果的稳定，而把美观放在最后。从循证探学角度来看，应该把正畸的矫治目标重新定义为“美观、  功能、协调、稳定”。

美国正畸协会 (American Association of Orthodontics, AAO)定义口腔正畸学是对颌面结构生长和成熟进行监控、引导和矫正的口腔医学分支。这个定义包括需要移动牙齿或矫正相关结构的不良关系和畸形，而这是通过正畸力移动牙齿及调整咬合关系，或通过矫形力改变颅面复合体的生长方向、空间位置和比例关系来达到矫正错粉畸形的目的。正畸临床的主要任务包括诊断、预防、阻断和治疗牙齿和周围相关结构所存在的错粉畸形；各种正畸活动矫治器和固定矫治器的设计、应用及调整；牙齿及牙周组织的改建以达到和维持颅颌面结构功能、生理和美观的协调。这一定义强调错矜畸形的咬合、功能和美学因素，但没有涉及错矜畸形的心理学方面以及正畸在心理治疗方面的作用。研究已经证实，整齐的牙列和美丽的笑容能使人乐观积极，相反不齐的牙列会使人产生消极情绪。错粉畸形不仅仅指其所导致的生理性危害，还强调由此带来心理的负面影响。

从循证医学角度来看，当代口腔临床正畸学可以被概括为：医生和患者之间共同针对患者的主诉进行诊断和制订治疗计划，按照双方都希望的治疗目标选择最佳治疗方法来达到这些目标。

正畸治疗的成功首先在千系统的临床检查和数据收集，并在四维方向显示其牙颌面形态， 即矢状向、垂直向、横向和时间。计算机图像成为描述颌面发育状况的有效工具。诊断性的问题单列出后，临床医师和患者应就美观、功能、心理需要提出各自的问题和要求。临床医师和患者必须权衡每个问题及其可改善的程度，以便朕生能综合分析并制订矫治计划。列出矫治计划单后，应当尊重患者的知情权及决定权，将存在的风险告知患者，患者有拒绝治疗的权利。Chiccone建议与患者讨论如下问题：

(I ) 诊断，用患者易懂的语言表达。

( 2) 复杂的治疗计划，要解释具体步骤以及实施方法。

( 3) 可选的治疗方案简介。

( 4) 潜在的风险，结果和可能涉及的其他治疗措施。

( 5 ) 治疗的预期结果，包括矫治结束后的效果及成功率。其预期结果应当真实，而不应当夸张。

( 6 ) 风险越大，越应有责任告知患者。

( 7 ) 并发症儿率越高，越应告知患者（例如根吸收的风险 ）。

( 8)  越是推荐的治疗方案，就越应将可能出现的并发症及风险告知患者（例如为美观而进行正颌外科手术）。

最后对千正畸治疗的效果应进行评价，根据Proffit 阐述；所有治疗需要从两方面评价。

第一个是它的效果，效果应是评价矫治结果的平均量，这可能比临床研究的结果（即患者矫治结果中非常好、良好、一般和不好的比例）的评价更好。有效的治疗效果就是患者的症状得到巨大改善，并且产生巨大改善的患者占较大的比率。

第二是效力，即患者在治疗中“付出”与“回报”的比例。在这个意义上，＂付出“不仅 仅指矫治费用，也有很多其他方面，如治疗时间、患者复诊次数、治疗中遭受的痛苦、意外复诊等。有效力的治疗是用最少的付出和最小的风险获得最佳的矫治效果。

在现今，可以想象： 假如同一个患者向IO 位正畸医生咨询正畸意见，他可能会得到10种不同的治疗方案，而这IO种治疗方案最后都可能达到令人满意的矫治效果。但根据效力原则来看，可能只有一种或两种治疗选择最能满足患者的需要。

二、用证据回答口腔正畸中的临床问题

I. 对千安氏II 类1 分类的患者双期矫治疗效的研究上前牙前突是一个重要而且有潜在危害的正畸问题。这种情况随着孩子恒牙的萌出而逐渐加重，而此时儿童常常会求助千正畸医师采取一些正畸治疗措施减少前牙的前突。

问题：是在患者年幼的时候矫治，还是在患者青春期早期开始矫治？两种矫治的效果及效力有无显著差异？已发表的临床试验的质量如何？

检索策略；Harrison JE、O' Brien KD、Worthington HV 等检索了Cochrane、CENTRAL、

MEDLINE、Embase等数据库，手工检索了一些国际核心正畸科杂志（截止2006年12月）。在语言及出版地位方面没有任何限制。最新检索数据： 2007 年2 月份。

筛选标准：满足以下标准的临床试验被纳入评价：

(I ) 试验设计：比 较对照组与实验组疗效的临床随机对照试验。

( 2) 受试者： 接受正畸治疗以纠正上前牙前突的孩子或青少年（年龄小千16 岁）。

( 3 ) 干预措施： 实验组： 采用了功能性矫治器；对照组：没有或者延迟采用正畸治疗。

( 4) 主要结果： 改善上颌前突及上、下颌骨间的关系。

结论：该 数据搜索到185 个标题和摘要。从中我们得到105篇研究报告的全文。其中592

个安氏II 类1分类的患者及8 个试验已列入讨论。

结论1:  432 个参与者的三个临床试验，比 较进行功能性矫治器早期矫治的患者和没有进

行早期矫治的患者。研究发现实验组与对照组在最终覆盖上有明显的差，异其差异为-4 .4mm。另外在 ANB值方面也有明显的差异。其中通过比较经过牵引的患者与对照组发现， 经过牵引的患者在覆盖方面有较小但是也有明显差异的改变( - l. 07 mm )。同样头帽可以导致明显的

ANB 角的减少 ( - 0.72° )' 而Twin-Block 矫治器与其他功能性 矫治器之间没有明 显差异。在仅接受功能性矫治器进行矫治的患者与没有接受矫治的患者间有明显的差异。

结论2: 我们发现在最终的 ANB 角、覆盖、PAR (同行评估等级评定）在单期矫治和双

期矫治的患者间没有显著差异。

本项系统 评价发表在Cochrane Database of Systematic Reviews 2007, Issue3. Art. No.: CD003452. DOI: 10.1002/14651858.CD003452.pub2.

2. 拔除乳尖牙对聘侧异位尖牙的影响 在临床中我们发现，上颌尖牙常常阻生或异位萌出。约有1% ~3%的儿童， 上颌尖牙楞侧阻生或楞侧异位萌出。如果我们适时拔除乳尖牙则有可能能避免这种情况的发生。

问题：在适当的时机拔除乳尖牙是否能够避免尖牙的楞侧阻生或脖侧异位萌出？

检索策略： Parkin N、Benson PE、Shah A、Th ind B、Marshman Z、Glenroy G、Dyer F等检索了Cochrane口腔健康组试验注册资料库（截止  2008年4 月），C ENTRAL ,  MEDLINE  (自

1996年至2008年4 月）。在语言及出版地位方面没 有任何限制。并经评价者联 系作者以获得进一步的数据。

筛选标准：满足以下标准的临床试验被纳入评价：拔除上颌乳尖牙的临床随机对照试验， 井且评价了拔除／未拔除上颌乳尖牙的上颌腮侧异位尖牙的萌出情况。

数据收集及分析： 将收集到的研究数据一式两份交给 7 名独立的评价者进行系统评价。主要结果是上颌尖牙脖侧异位的发病率，或者是通过干预措施可以使脖侧异位尖牙正常萌出。

95% 可信区间二分法的结果显示风险比率和平均连续结果的区别。并对临床和方法上的因素进行异质性调查。本评价检索了324 篇发表文章， 其中通过阅读摘要排除了295 篇。剩余的文章中有31 篇获得了全文， 其中有19 篇文章为非英文需要翻译。其中两个临床随机对照试验的三篇文章已被列入评价范畴，但是详细的数据未被发表，虽已联系作者但仍未获得详细的数据。

结论：目前还没有充足的证据能够证明拔除上颌乳尖牙有助千上颌聘侧异位的尖牙顺利萌出。尽管有两个临床随机对照试验已被列入评价范畴之内，但由千详细的数据未能在截止日期之内上传，也没被纳入评价。

本 次 研 究 收 录 在 Cochrane Database of Systematic Reviews 2009, Issue 2. Art. No.: CD004621. DOI: 10.1002/14651858.CD004621.pub2.

3. 后牙反矜的正畸治疗 当存在一侧后牙反矜时，为了实现后牙的咬合功能，下颌骨常常会发生偏斜。而现如今后牙反粉的病因及形成后牙反粉的时期尚不清楚。目前治疗后牙反矜的正畸治疗方法有很多，有些学者认为应对上颌进行扩弓以纠正后牙反称有些学者认为 应首先解除导致后牙反矜的病因，如呼吸系统的问题或吮指习惯等。临床中我们已经应用了很多治疗方法。